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姓名：
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性別：
男生
女生
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年齡：
20~30歲
31~40歲
41~50歲
51~60歲
61歲以上
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產品型號：
VBS01
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產品序號：
(請勿使用全形輸入、字母請輸入大寫)
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購買或安裝地點：
(ex:XX汽車/XX修配廠)
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購買日期：
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(格式為yyyy-mm-dd, ex:2007-01-11)
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安裝車款：
(ex:96年,TOYOTA CAMRY 2.0E)
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車牌號碼：
(ex.XX-0000)
郵遞區號
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聯絡地址：
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聯絡電話：
(ex:04-7883632 或 09xx-xxxxxx)
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